保险行业：2021年中国百万医疗险行业发展白皮书

　　高保额、低保费、免赔额高、报销型的医疗费用保险产品百万医疗险是属于商业健康险大类下医疗费用险中端系产品的一类险种。它也是一款保额较高——200万元至600万元不等，保费较低——100元至2000元浮动，免赔额较高——6000元至10000元不等，针对住院费用实报实销的医疗险产品。

    　　基于其“保费较低且承诺百万级保额”的特性，故称之为“百万医疗险”。百万医疗险最初由众安保险公司设计创造，发展初期为不保证续保的个人短期医疗险产品。随着产品创新迭代，市场中也出现了少数的长期百万医疗险产品以及百万医疗险团体险产品。

    　　社会保险为基础，大病医疗保险为辅助，商业健康险为补充20世纪80年代中国启动医药卫生体制改革，先后成立城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗体系、城镇居民基本医疗保险以及之后的城乡一体大病医疗保险，在制度层面上达成“全民医保”。根据国际经验，社保健全的发达国家内，医疗保障体系会呈现出以政府和企业合作构建的“基本医疗保险”为基础、以商业健康保险为补充的“双层结构”。因此，在我国医疗保障体系逐渐健全的过程中，商业健康险将承担非常重要的补充保障角色。

    　　“看病难”——我国人均医疗卫生资源少

    　　自我国基础医保体系建设以来，居民“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的问题一直是政府关注的焦点。“看病难”问题反映着我国医疗资源供给与居民医疗需求之间的矛盾。实际上，同全球医疗卫生体系发达的地区相比，我国在人均病床数、人均医生数等多项医疗资源指标上仍然存在一些差距。除此之外，我国的优质医疗资源主要集中在一二线城市，医疗卫生资源分布不均衡，仍有大部分民众的重大疾病就医需求难以被覆盖。

    　　“看病贵”问题反映了我国医疗保障体系不完善以及医疗资源供需不平衡的现状。自社会保障体系成立以来，我国医疗卫生总费用持续上升，2019年中国卫生总费用占GDP比重达6.6%，已达到世界卫生组织对发展中国家的建议标准。但从卫生总费用中个人卫生支出占比来看，中国2019年这一指标为28.4%，而根据2010年世界卫生组织”个人患者直接支付部分占卫生总费用低于15%-20%，则灾难性医疗支出的发生率以及因病致贫发生率较小”这一提议，我国社保体系在改善居民就医支出压力上仍有很长一段路要走。

    　　我国基本医保广而不深，居民自付费率相比发达国家较高2019年我国基本医疗保险制度覆盖人口达13.54亿，人群覆盖率达96.7%。然而基本医疗保险覆盖广而不深的情况仍然存在，居民多样化医疗保障需求无法得到满足。2014年中国居民医疗支出中个人支出的比例约为39.7%，相较于其他发达国家仍然较高，且2019年这一数值上升至44.3%。同时根据艾瑞核算的2019年中国头部保险公司理赔数据，商业健康险出险时社保报销比例低于50%的人群占比约41%，社保报销在中国居民医疗支出中的保障力度相对有限，因此提高商业健康险普及度、发挥其补充效能极为必要。

    　　行业政策持续引导商业健康保险充当社保体系补充角色2020年2月，在国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确了商业健康保险与补充医疗保险、慈善捐赠、医疗互助等措施在中国社保这一多层次化保障体系中占据的重要组成地位，同时提出了要加快发展商业健康险、发挥商业健康险在我国多层次化医保体系中的重要作用，强调了商业健康险的特殊重要性。除此之外，银保监会、医保局等十三部委也积极响应，持续出台了健康险的相关指导政策。对于商业健康险的长期发展，监管部门一直秉持健康引导、和谐促进的积极态度。

    　　从商保赔付支出角度看，虽然商业健康险市场扩张迅猛，但其赔付支出占居民就医总支出比例仍然较小，2019年该占比仅为5.6%。作为国家医保体系补充角色，商业健康险所起到的支撑作用仍然有限。艾瑞基于“健康险保费规模2025年突破2万亿”的政策目标，结合中国医保体系发展趋势，估测我国商业健康险赔付支出规模2025年将增长至7830亿，占居民就医总支出比重将大幅提升至10%。此外，医疗险作为针对就医支出实报实销的险种，在高效支撑医保体系、降低居民就医自负率等方面具有显著优越性。2019年医疗险赔付占商业健康险赔付支出比重仅60%，而重疾赔付仍占据相当重要的比例。

    　　随着有关重疾定义的新规范出台，重疾险保障范围限制增多。艾瑞认为未来医疗险对支撑医保体系将承担支柱性作用，预计2025年医疗险赔付占商业健康险赔付支出比重可达65%，其中以百万医疗险为主体的中高端个人医疗险将发挥更高效能。

    　　产品、技术、用户、获客多维度创新突破催化百万医疗险诞生2015年前后，通过线上销售、投保、理赔落实保单的互联网保险在市场中活跃起来。虽然互联网保险模式彼时已在车险、财产险、旅游意外险等险种中有了诸多成功的尝试，但健康险市场仍然是互联网保险企业从未踏足过的空白领域。保险公司在商业健康险数字化版图上有很多可能性可以探索。除此之外，商业健康险领域固有的个人医疗险中端产品系缺失也为互联网保险在这一领域的探索提供了更多可拓展空间。

    　　百万医疗险可有效弥补个人医疗险市场中端产品系空缺具体来看，在百万医疗险诞生之前，我国个人医疗险市场大致分为两大类产品，一种是与社会医疗保险类似、针对社保范围内未支付部分进行补充报销、年保费100元及以下的低端医疗险，另一类则是针对高净值人群、报销目录覆盖全面、年保费为万元级的高端医疗险。综合来看，低端医疗险保单基数较大，早期约占医疗险保单总规模95%以上，而高端医疗险由于受众较少，保单占比约5%。因此，保障层次相对基本医保更高、年保费适中（千元上下）的中端医疗险产品层长期空缺。而百万医疗险的特征是扩充了基础医保报销目录；对一般住院治疗、住院前后门诊急诊、门诊手术、特殊门诊治疗等费用等进行约定比例报销；保险金额达到百万级且保费适中。进而，百万医疗险的出现恰好填补了这一市场空缺，同时随着百万医疗险的快速发展，中国个人医疗险市场结构逐渐趋于成熟。