百利大银行账户详情收集表格

致Paladin Limited（「贵公司」）

董事

香港

九龙

海港城港威大厦

永明金融大楼

23楼2304室

日期：__________________________________________________________________________________

就赎回款项而言，请付款至本人下述香港银行账户：________________________________________________

银行名称：_______________________________________________________________________________

账户名称：________________________________________________________________________________

银行账号：________________________________________________________________________________

银行地址：________________________________________________________________________________

注： 账户名称须与优先股持有人之名称相同。

签署：_______________________________________

（公司印监，如适用）

个人持有人╱公司持有人之姓名╱名称：_______________________________________

公司职位（如适用）：____________________________________________________

联络方式：（电话）_______________________________ （电邮） _______________________________