百利大表格A赎回表格

致Paladin Limited（「贵公司」）

董事

香港

九龙

海港城港威大厦

永明金融大楼

23 楼2304 室

日期：____________________

本人╱吾等，根据 贵公司之公司细则第5A.(E)(a)条，谨此要求 贵公司赎回现时登记於本人╱吾等名下之_____________________ 股优先股。

本人╱吾等 ____________________________ 随附有关登记於本人╱吾等名下之________________________股优先股之股票正本以供 贵公司赎回。**

就赎回款项而言，请：

以本人登记之姓名／名称为抬头人发出应付本人之付款支票，并将该支票寄发至本人之登记地址／下述地址#：-

______________________________________________________________________

付款至本人下述香港银行账户：

银行名称：____________________________________________

账户名称：_______________________________________

银行账号： ______________________________________

银行地址：___________________________________________

注：账户名称须与优先股持有人之名称相同。

**倘股票正本遗失，请删除此句。如股票遗失，亦请填妥并交回表格B。

# 请删去不适用者

签署： ____________________________

（公司印监，如适用）

个人持有人／公司持有人之姓名／名称： __________________________

公司职位（如适用）： __________________________

联络方式：（电话）__________________________ （电邮） __________________________